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2019年呼吸机治疗阻塞性呼吸暂停最新指南

呼吸鸡 2019-11-29 74浏览 0评论 0个赞

近期美国睡眠医学会发布了2019年最新版的《气道正压通气治疗成人阻塞性睡眠呼吸暂停》,这个指南从气道正压通气治疗前诊断评估、治疗对象选择、治疗的初始和启动、通气模式选择、健康教育、行为干预及随访监测等方面修订了成人阻塞性睡眠呼吸暂停的无创正压呼吸机临床诊疗路径。指南给出了使用无创呼吸机治疗阻塞性呼吸暂停的9点建议。

指南原文(英文):下载

指南解读(中文):下载

2019年呼吸机治疗成人阻塞性睡眠呼吸暂停指南

1. 白天过度嗜睡的患者推荐使用呼吸机治疗(推荐等级:强烈推荐)

对于患者阻塞性睡眠呼吸暂停患者人群,如果白天存在严重的嗜睡问题,那么指南是推荐使用无创呼吸机治疗的。从38项的随机对照实验证明白天嗜睡使用呼吸机的好处远远大于使用呼吸机的弊端(使用麻烦、费用、口鼻干燥等)

2. 对于存在睡眠相关质量降低的患者推荐使用呼吸机治疗(推荐等级:建议)

对于存在与睡眠相关生活质量降低的阻塞性呼吸暂停患者来说,建议使用无创呼吸机治疗,该指南系统回顾分析了19项实验发现,无创呼吸机治疗比不治疗相比,可以改善打鼾、呼吸暂停憋气、失眠、影响他人休息,夜尿多、晨起头痛、精力降低等。但对整体生活质量评价无影响。

3. 对于合并高血压的阻塞性睡眠呼吸暂停患者建议使用呼吸机治疗(推荐等级:建议)

对于合并高血压的阻塞性睡眠呼吸暂停患者成人患者建议呼吸机治疗,系统回顾分析5项对照试验,发现呼吸机治疗可降低合并高血压的成人阻塞性睡眠呼吸暂停患者的日间、夜间及24小时动态血压,对夜间血压降低程度更为显著,亚组分析显示呼吸机治疗对难治性高血压效果尤为明显。需指出的是,上述临床研究的入选对象多为中重度阻塞性睡眠呼吸暂停患者(AHI指数≥15/h),因此尚无法依据阻塞性睡眠呼吸暂停严重程度提出呼吸机治疗建议。

4. 对于白日无嗜睡的患者是否需呼吸机治疗,以降低心血管事件和死亡风险(无指南建议)

系统回顾分析20项观察性研究和10项对照实验,其中观察性研究结果提示呼吸机治疗可降低无日间嗜睡的阻塞性睡眠呼吸暂停患者心血管事件和死亡风险,而对照实验未证实呼吸机治疗对以上临床结局的显著影响。鉴于目前尚无足够的结论性证据,指南对这组人群未提出明确的治疗建议。对于治疗倾向性较高的个体,在充分告知呼吸机治疗的可能临床获益和风险后,可启动呼吸机治疗;对于治疗倾向性较低个体,可以密切随访观察。

这一块指南给出的建议是对于没有白天嗜睡的患者来说,如果愿意使用呼吸机可以告知临床的好处和弊端。而对于没有意向的患者来说,可以密切的随访观察即可,不强制使用呼吸机。

5. 无明显合并症的患者,推荐单水平全自动呼吸机(APAP)治疗或者睡眠实验室内压力滴定(推荐程度:强烈推荐)

对于刚开始使用单水平全自动呼吸机治疗的患者,其长期治疗可选择单水平全自动呼吸机治疗或者根据最初的单水平全自动呼吸机滴定结果选择单水平定压呼吸机治疗。对于实验室进行手工压力滴定的患者,可选择整夜或分夜压力滴定。呼吸机初始治疗滴定方式的选择主要依据患者的倾向性、医疗资源的可及性、治疗花费及临床医生的判断。由于单水平全自动呼吸机快速、便捷和较优的成本效果比的特点,大多数无明显并发症的患者更倾向于接受睡眠室外单水平全自动呼吸机滴定治疗。以上两种滴定方式在治疗的依从性、嗜睡症状和生活质量改善方面无显著差异。需指出的是,此项建议是基于在家庭单水平全自动呼吸机治疗之前,在睡眠实验室进行包括面罩试配、患者教育、日间试戴及密切随访的基础上。此项推荐意见纳入的临床研究的入选人群不包括合并以下疾病的成人阻塞性呼吸暂停综合征患者:充血性心力衰竭、长期阿片类药物应用、明显的肺部疾病如慢阻肺、神经肌肉疾病、上气道手术后、肥胖低通气、中枢性睡眠呼吸暂停等其他睡眠低氧性疾病。

6. 呼吸机治疗模式推荐APAPCPAP(推荐等级:强烈推荐)

APAP(单水平全自动呼吸机)的优点在于可以根据患者不同的生理状况,如饮酒、体位变化及体重的波动,自动调整治疗压力。但APAPCPAP通气模式在患者的依从性、主客观嗜睡状况、生活质量的改善及风险获益方面上无显著差异。通气模式的选择主要根据患者的耐受性和症状反应采取个体化的策略。

7. 首选CPAP或者APAP,而不是双水平气道正压通气 (BPAP)治疗(推荐等级:建议)

对于成人阻塞性睡眠呼吸暂停的常规治疗,首选CPAP或者APAP,而不是双水平气道正压通气(BPAP)治疗,BPAPCPAPAPAP相比,在治疗依从性、主观嗜睡症状及生活质量的改善及残存阻塞性睡眠呼吸暂停等方面,无显著差异。BPAP模式较低的呼气末正压(EPAP)可提高治疗的舒适性,但同时增加治疗压力不足的风险;并且与CPAPAPAP相比,BPAP呼吸机的价格较高,同时随着新的通气技术进步,如压力释放技术可提高CPAP治疗的舒适性,因此不推荐BPAP作为阻塞性睡眠呼吸暂停的常规治疗。但是对于少数高治疗压力需求的患者(如压力需求超过20cmH2O),以及因较高治疗压力需求,不耐受初始CPAPAPAP治疗的阻塞性睡眠呼吸暂停患者,可考虑切换到BPAP模式。

8. 呼吸机使用初期和使用过程中应该密切随访(推荐等级:视情况而定)

阻塞性睡眠呼吸暂停虽然是上呼吸道疾病,但是有很多并发症与他有关,比如心脑血管、内分泌代谢并发症的慢性全身性疾病,所以管理模式等同于其他慢病。呼吸机治疗初始良好依从性的建立对长期依从性和疗效至关重要,因此尤其强调呼吸机治疗早期的密切随访。在启动呼吸机治疗最初的数周到数月应进行随访,此后建议每年随访1次。对于接受呼吸机治疗后仍存在睡眠相关不适主诉或存在呼吸机使用问题的患者,应进行更密集的随访。并且推荐在呼吸机治疗之前就开始阻塞性睡眠呼吸暂停健康教育,

9. 建议临床医生在呼吸机治疗早期使用远程监测和指导(推荐等级:视情况而定)

建议在呼吸机治疗开始时就进行行为指导以及告知治疗过程中相关问题的解决方案,建议在呼吸机治疗早期进行远程监测指导,包括呼吸机使用情况、残留阻塞性睡眠呼吸暂停程度、非故意漏气及呼吸机参数设置等。

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